sāpesmugurā to vismaz reizi mūžā piedzīvo 4 no 5 cilvēkiem. Strādājošajiem iedzīvotājiem tie irvisizplatītākais invaliditātes cēloniskas nosaka to sociālo un ekonomisko nozīmi visās pasaules valstīs. Starp slimībām, kuras pavada sāpes mugurkaula jostas daļā un ekstremitātēs, vienu no galvenajām vietām aizņem osteohondroze.
Mugurkaula osteohondroze (OP) ir tās deģeneratīvi-distrofisks bojājums, kas sākas no starpskriemeļu diska pulposa kodola, stiepjas līdz šķiedru gredzenam un citiem mugurkaula segmenta elementiem ar biežu sekundāru ietekmi uz blakus esošajiem neirovaskulāriem veidojumiem. Nelabvēlīgas statiskās-dinamiskās slodzes ietekmē elastīgais mīkstums (želatīns) zaudē savas fizioloģiskās īpašības - tas izžūst un laika gaitā sekvestrējas. Mehānisko slodžu ietekmē elastību zaudējušais diska šķiedru gredzens izvirzās uz āru, un pēc tam pa tā plaisām izkrīt pulposa kodola fragmenti. Tas noved pie akūtu sāpju parādīšanās (lumbago), jo. annulus fibrosus perifērās daļas satur Luschka nerva receptorus.
Osteohondrozes stadijas
Intradiskālais patoloģiskais process atbilst 1. posmam (periodam) (OP) saskaņā ar Ya. Yu piedāvāto klasifikāciju. Popeļjanskis un A. I. Osna. Otrajā periodā tiek zaudēta ne tikai amortizācijas spēja, bet arī fiksācijas funkcija, attīstoties hipermobilitātei (vai nestabilitātei). Trešajā periodā tiek novērota diska trūces (izvirzīšanās) veidošanās. Pēc to prolapsa pakāpes diska trūce tiek sadalītaelastīgs izvirzījumskad ir vienmērīgs starpskriemeļu diska izvirzījums, unsekvestrēts izvirzījums, ko raksturo nevienmērīgs un nepilnīgs šķiedru gredzena plīsums. Pulposus kodols pārvietojas šajās plīsumu vietās, veidojot lokālus izvirzījumus. Ar daļēji prolapsētu diska trūci plīst visi šķiedru gredzena slāņi un, iespējams, aizmugurējā gareniskā saite, bet pats trūces izvirzījums vēl nav zaudējis kontaktu ar kodola centrālo daļu. Pilnīgi noslīdējusi diska trūce nozīmē, ka mugurkaula kanāla lūmenā prolapsējas nevis tās atsevišķie fragmenti, bet viss kodols. Pēc diska trūces diametra tie ir sadalīti foraminālajā, posterolaterālajā, paramedianajā un mediānā. Diska trūces klīniskās izpausmes ir dažādas, taču tieši šajā stadijā bieži attīstās dažādi kompresijas sindromi.
Laika gaitā patoloģiskais process var pāriet uz citām mugurkaula kustības segmenta daļām. Slodzes palielināšanās uz mugurkaula ķermeņiem izraisa subhondrālās sklerozes attīstību (sacietēšanu), pēc tam ķermenis palielina atbalsta laukumu, pateicoties marginālam kaulu izaugumiem visā perimetrā. Locītavu pārslodze izraisa spondilartrozi, kas var izraisīt neirovaskulāro veidojumu saspiešanu starpskriemeļu atverē. Tieši šīs izmaiņas tiek atzīmētas ceturtajā periodā (stadijā) (OP), kad ir mugurkaula kustības segmenta kopējais bojājums.
Jebkura tik sarežģītas, klīniski daudzveidīgas slimības kā OP shematizācija, protams, ir diezgan patvaļīga. Tomēr tas ļauj analizēt klīniskās izpausmes atkarībā no morfoloģiskām izmaiņām, kas ļauj ne tikai noteikt pareizu diagnozi, bet arī noteikt konkrētus terapeitiskos pasākumus.
Atkarībā no tā, kādiem nervu veidojumiem patoloģiski iedarbojas diska trūce, kaulu izaugumi un citas skartās mugurkaula struktūras, izšķir refleksus un kompresijas sindromus.
Jostas osteohondrozes sindromi
Uzsaspiešanaietver sindromus, kuros sakne, asinsvads vai muguras smadzenes tiek izstieptas, saspiestas un deformētas virs norādītajām skriemeļu struktūrām. Uzreflekssietver sindromus, ko izraisa šo struktūru ietekme uz receptoriem, kas tos inervē, galvenokārt uz recidivējošu mugurkaula nervu galiem (Luškas sinuvertebrālais nervs). Impulsi, kas izplatās pa šo nervu no skartā mugurkaula, virzās caur aizmugurējo sakni uz muguras smadzeņu aizmugurējo ragu. Pārejot uz priekšējiem ragiem, tie izraisa inervēto muskuļu refleksu spriedzi (aizsardzību) -refleksu tonizējoši traucējumi.. Pārejot uz sava vai kaimiņu līmeņa sānu raga simpātiskajiem centriem, tie izraisa refleksus vazomotorus vai distrofiskus traucējumus. Šādi neirodistrofiski traucējumi galvenokārt rodas audos ar zemu vaskularizāciju (cīpslām, saitēm) piestiprināšanas vietās pie kaulu izvirzījumiem. Šeit audos notiek defibrācija, pietūkums, tie kļūst sāpīgi, īpaši izstiepjot un palpējot. Dažos gadījumos šie neirodistrofiskie traucējumi izraisa sāpes, kas rodas ne tikai lokāli, bet arī no attāluma. Pēdējā gadījumā sāpes tiek atspoguļotas, šķiet, ka tās "šauj", pieskaroties slimajai vietai. Šādas zonas sauc par sprūda zonām. Miofasciālie sāpju sindromi var rasties kā daļa no spondilogēnām sāpēm.. Ar ilgstošu šķērssvītrotā muskuļa sasprindzinājumu noteiktos tā apgabalos tiek traucēta mikrocirkulācija. Hipoksijas un tūskas dēļ muskuļos veidojas blīvju zonas mezgliņu un dzīslu veidā (kā arī saitēs). Sāpes šajā gadījumā reti ir lokālas, tās nesakrīt ar noteiktu sakņu inervācijas zonu. Reflekso-miotoniskie sindromi ietver piriformis sindromu un popliteālo sindromu, kuru īpašības ir detalizēti aprakstītas daudzās rokasgrāmatās.
Uzlokāli (lokāli) sāpju refleksu sindromijostas daļas osteohondrozes gadījumā lumbago tiek attiecināts uz akūtu slimības attīstību un lumbalģiju subakūtā vai hroniskā gaitā. Būtisks apstāklis ir konstatētais fakts, kalumbago ir pulposusa kodola intradiscal pārvietošanās sekas. Parasti tās ir asas sāpes, kas bieži izšauj cauri. Pacients it kā sasalst neērtā stāvoklī, nevar atlocīties. Mēģinājums mainīt ķermeņa stāvokli izraisa sāpju palielināšanos. Ir visa jostasvietas nekustīgums, lordozes saplacināšana, dažreiz attīstās skolioze.
Ar lumbalģiju - sāpes, kā likums, sāpes, ko pastiprina kustība, ar aksiālām slodzēm. Jostas reģions var būt deformēts, tāpat kā lumbago gadījumā, bet mazākā mērā.
Kompresijas sindromi jostas daļas osteohondrozē ir arī dažādi. Starp tiem izšķir radikulārās kompresijas sindromu, astes sindromu, jostas-krustu daļas diskogēnās mielopātijas sindromu.
radikulāras kompresijas sindromsbieži attīstās diska trūces dēļ L līmenīIV-LVun LV-Sviens, joTieši šajā līmenī ir lielāka iespēja attīstīties diska trūcei. Atkarībā no trūces veida (foraminālā, aizmugurējā-sānu uc) tiek ietekmēta viena vai otra sakne. Parasti viens līmenis atbilst monoradikulāram bojājumam. Sakņu saspiešanas klīniskās izpausmes LVtiek samazinātas līdz kairinājuma un prolapsam parādīšanās attiecīgajā dermatomā un līdz hipofunkcijas parādībām attiecīgajā miotomā.
Parestēzija(nejutīguma sajūta, tirpšana) un šaušanas sāpes izplatās gar augšstilba ārējo virsmu, apakšstilba priekšējo virsmu līdz I pirksta zonai. Pēc tam attiecīgajā zonā var parādīties hipalgezija. Muskuļos, ko inervē sakne LV, īpaši apakšstilba priekšējās daļās, attīstās hipotrofija un vājums. Pirmkārt, vājums tiek konstatēts slimā pirksta garajā ekstensorā - muskulī, ko inervē tikai sakne L.V. Cīpslu refleksi ar izolētu šīs saknes bojājumu paliek normāli.
Saspiežot mugurkaulu Svienskairinājuma un zuduma parādības attīstās attiecīgajā dermatomā, kas stiepjas līdz piektā pirksta zonai. Hipotrofija un vājums aptver galvenokārt apakšstilba aizmugurējos muskuļus. Ahileja reflekss samazinās vai pazūd. Ceļa raustīšanās tiek samazināta tikai tad, ja ir iesaistītas L saknes.2, L3, Lčetri. Četrgalvu un īpaši sēžas muskuļu hipotrofija rodas arī astes jostas disku patoloģijā. Kompresijas-radikulāro parestēziju un sāpes pastiprina klepus, šķaudīšana. Sāpes pastiprina kustība muguras lejasdaļā. Ir arī citi klīniskie simptomi, kas norāda uz sakņu saspiešanas attīstību, to sasprindzinājumu. Visbiežāk pārbaudītais simptoms irLasegue simptomskad strauji palielinās sāpes kājā, mēģinot to pacelt iztaisnotā stāvoklī. Nelabvēlīgs jostas vertebrogēnās kompresijas radikulāro sindromu variants ir cauda equina kompresija, t. s. astes sindroms. Visbiežāk tas attīstās ar lieliem izslīdušiem vidējiem trūces diskiem, kad tiek saspiestas visas saknes šajā līmenī. Vietējā diagnoze tiek veikta mugurkaula augšdaļā. Sāpes, parasti spēcīgas, neizplatās uz vienu kāju, bet, kā likums, uz abām kājām, jutīguma zudums aptver braucēja bikšu laukumu. Ar smagiem variantiem un strauju sindroma attīstību tiek pievienoti sfinktera traucējumi. Astes jostas daļas mielopātija attīstās apakšējās radikulo-medulārās artērijas (bieži L saknes) oklūzijas rezultātā.V, ) un izpaužas ar peroniālo, stilba kaula un sēžas muskuļu grupu vājumu, dažkārt ar segmentāliem jušanas traucējumiem. Bieži vien epikona segmentos vienlaikus attīstās išēmija (L5-Sviens) un konusu (S2-S5) no muguras smadzenēm. Šādos gadījumos pievienojas arī iegurņa traucējumi.
Papildus identificētajām galvenajām jostas daļas osteohondrozes klīniskajām un neiroloģiskām izpausmēm ir arī citi simptomi, kas norāda uz šī mugurkaula sakāvi. Tas īpaši skaidri izpaužas starpskriemeļu diska bojājumu kombinācijā uz iedzimta mugurkaula kanāla šauruma fona, dažādām mugurkaula attīstības anomālijām.
Jostas osteohondrozes diagnostika
Jostas osteohondrozes diagnostikabalstās uz slimības klīnisko ainu un papildu izmeklēšanas metodēm, kas ietver mugurkaula jostas daļas parasto rentgenogrāfiju, datortomogrāfiju (CT), CT mielogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI). Līdz ar mugurkaula MRI ieviešanu klīniskajā praksē ir ievērojami uzlabojusies jostas daļas osteohondrozes (PO) diagnostika. Sagitālās un horizontālās tomogrāfijas sekcijas ļauj redzēt skartā starpskriemeļu diska attiecības ar apkārtējiem audiem, tostarp novērtēt mugurkaula kanāla lūmenu. Diska trūces lielums, veids, kuras saknes ir saspiestas un pēc kādām struktūrām nosaka. Ir svarīgi noteikt vadošā klīniskā sindroma atbilstību bojājuma līmenim un raksturam. Parasti pacientam ar kompresijas radikulāro sindromu attīstās monoradikulārs bojājums, un šīs saknes kompresija ir skaidri redzama MRI. Tas ir aktuāli no ķirurģijas viedokļa, jo. tas nosaka operatīvo piekļuvi.
MRI trūkumi ietver ierobežojumus, kas saistīti ar izmeklēšanu pacientiem ar klaustrofobiju, kā arī paša pētījuma izmaksas. CT ir ļoti informatīva diagnostikas metode, īpaši kombinācijā ar mielogrāfiju, taču jāatceras, ka skenēšana tiek veikta horizontālā plaknē un līdz ar to iespējamā bojājuma līmenis klīniski jānosaka ļoti precīzi. Kā skrīninga pārbaude tiek izmantota parastā radiogrāfija, un tā ir obligāta slimnīcas apstākļos. Funkcionālajā attēlveidošanā nestabilitāte ir vislabāk definēta. Spondilogrammās labi redzamas arī dažādas kaulu attīstības anomālijas.
Jostas osteohondrozes ārstēšana
Ar PO tiek veikta gan konservatīva, gan ķirurģiska ārstēšana. Plkstkonservatīva ārstēšanaar osteohondrozi nepieciešama ārstēšana ar šādiem patoloģiskiem stāvokļiem: ortopēdiski traucējumi, sāpju sindroms, traucēta diska fiksācijas spēja, muskuļu tonizējoši traucējumi, asinsrites traucējumi saknēs un muguras smadzenēs, nervu vadīšanas traucējumi, cicatricial adhēzijas izmaiņas, psihosomatiski traucējumi. Konservatīvās ārstēšanas metodes (KL) ietver dažādus ortopēdiskus pasākumus (imobilizācija, mugurkaula vilkšana, manuālā terapija), fizioterapiju (ārstnieciskā masāža un fizioterapija, akupunktūra, elektroterapija), medikamentu izrakstīšanu. Ārstēšanai jābūt sarežģītai, pakāpeniskai. Katrai no CL metodēm ir savas indikācijas un kontrindikācijas, bet, kā likums, vispārīgā ir. pretsāpju līdzekļu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izrakstīšana(NPL),muskuļu relaksantiunfizioterapija.
Pretsāpju efekts tiek panākts, lietojot diklofenaku, paracetamolu, tramadolu. Ir izteikta pretsāpju iedarbībanarkotikukas satur 100 mg diklofenaka nātrija.
Pakāpeniska (ilgstoša) diklofenaka uzsūkšanās uzlabo terapijas efektivitāti, novērš iespējamo gastrotoksisko iedarbību un padara terapiju pēc iespējas ērtāku pacientam (tikai 1-2 tabletes dienā).
Ja nepieciešams, palieliniet diklofenaka dienas devu līdz 150 mg, papildus izrakstiet pretsāpju līdzekļus tablešu veidā ar ilgstošu iedarbību. Vieglākās slimības formās, kad pietiek ar salīdzinoši nelielām zāļu devām. Ja pārsvarā ir sāpīgi simptomi naktī vai no rīta, zāles ieteicams lietot vakarā.
Vielai paracetamola pretsāpju iedarbība ir zemāka par citiem NPL, un tāpēc tika izstrādāts medikaments, kas kopā ar paracetamolu ietver citu neopioīdu pretsāpju līdzekli, propifenazonu, kā arī kodeīnu un kofeīnu. Pacientiem ar išalģiju, lietojot kofetīnu, tiek novērota muskuļu relaksācija, trauksmes un depresijas samazināšanās. Labi rezultāti tika novēroti, lietojot zāles klīnikā, lai mazinātu akūtas sāpes miofasciālo, miotonisko un radikulāro sindromu gadījumā. Pēc pētnieku domām, īslaicīgi lietojot, zāles ir labi panesamas, praktiski neizraisa blakusparādības.
NPL ir visplašāk lietotās zāles PO. NPL piemīt pretiekaisuma, pretsāpju un pretdrudža iedarbība, kas saistīta ar ciklooksigenāzes (COX-1 un COX-2) nomākšanu - enzīmu, kas regulē arahidonskābes pārvēršanu prostaglandīnos, prostaciklīnā, tromboksānā. Ārstēšana vienmēr jāsāk ar drošāko zāļu (diklofenaka, ketoprofēna) iecelšanu ar mazāko efektīvo devu (blakusparādības ir atkarīgas no devas). Gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar blakusparādību riska faktoriem ir ieteicams sākt ārstēšanu ar meloksikāmu un īpaši ar celekoksibu vai diklofenaku/misoprostolu. Alternatīvi ievadīšanas veidi (parenterāli, rektāli) nenovērš gastroenteroloģiskās un citas blakusparādības. Kombinētajam medikamentam diklofenakam un misoprostolam ir noteiktas priekšrocības salīdzinājumā ar standarta NPL, kas samazina no COX atkarīgo blakusparādību risku. Turklāt misoprostols spēj pastiprināt diklofenaka pretsāpju iedarbību.
Lai novērstu sāpes, kas saistītas ar muskuļu tonusa paaugstināšanos, kompleksajā terapijā ieteicams iekļaut centrālos muskuļu relaksantus:tizanidīns2-4 mg 3-4 reizes dienā vai tolperizons iekšā 50-100 mg 3 reizes dienā, vai tolperizons intramuskulāri 100 mg 2 reizes dienā. Zāļu darbības mehānisms ar šīm vielām būtiski atšķiras no citu zāļu darbības mehānismiem, ko lieto paaugstināta muskuļu tonusa mazināšanai. Tādēļ to lieto situācijās, kad citām zālēm nav spazmas iedarbības (tā sauktajos nereaģējošajos gadījumos). Priekšrocība salīdzinājumā ar citām muskuļu relaksantēm, ko lieto tādām pašām indikācijām, ir tāda, ka, samazinoties muskuļu tonusam uz tikšanās fona, muskuļu spēks nemazinās. Zāles ir imidazola atvasinājums, tā iedarbība ir saistīta ar centrālās a2-adrenerģiskie receptori. Tas selektīvi inhibē stiepšanās refleksa polisinaptisko komponentu, tai ir neatkarīga antinociceptīva un neliela pretiekaisuma iedarbība. Viela tizanidīns iedarbojas uz mugurkaula un smadzeņu spasticitāti, mazina stiepšanās refleksus un sāpīgas muskuļu spazmas. Tas samazina izturību pret pasīvām kustībām, mazina spazmas un kloniskus krampjus, kā arī palielina skeleta muskuļu brīvprātīgo kontrakciju spēku. Tam ir arī gastroprotektīva īpašība, kas nosaka tā lietošanu kopā ar NSPL. Narkotikai praktiski nav blakusparādību.
Ķirurģijaar PO, tas tiek veikts, attīstoties kompresijas sindromiem. Jāatzīmē, ka ar diska trūces konstatēšanas faktu MRI laikā nepietiek, lai pieņemtu galīgo lēmumu par operāciju. Līdz 85% pacientu ar diska trūci pacientiem ar radikulāriem simptomiem pēc konservatīvas ārstēšanas iztiek bez operācijas. CL, izņemot vairākas situācijas, ir jābūt pirmajam solim, lai palīdzētu pacientiem ar PO. Ja kompleksā CL ir neefektīva (2–3 nedēļu laikā), pacientiem ar diska trūci un radikulāriem simptomiem indicēta ķirurģiska ārstēšana (KL).
Ir ārkārtas indikācijas PO. Tie ietver astes sindroma attīstību, kā likums, ar pilnīgu diska prolapsu mugurkaula kanāla lūmenā, akūtas radikulomielozes attīstību un izteiktu hiperalgisko sindromu, kad pat opioīdu iecelšana, blokāde nesamazina sāpes. Jāņem vērā, ka diska trūces absolūtais izmērs nav noteicošais, pieņemot galīgo lēmumu par operāciju, un tas ir jāņem vērā kopsakarā ar klīnisko ainu, konkrēto situāciju, kas tiek novērota mugurkaula kanālā pēc tomogrāfijas (piem. var būt nelielas trūces kombinācija uz mugurkaula kanāla stenozes fona vai otrādi - trūce ir liela, bet mediāna uz plaša mugurkaula kanāla fona).
95% gadījumu ar diska trūci tiek izmantota atvērta pieeja mugurkaula kanālam. Dažādas diskopunktūras metodes līdz šim nav atradušas plašu pielietojumu, lai gan vairāki autori ziņo par to efektivitāti. Operācija tiek veikta, izmantojot gan parastos, gan mikroķirurģiskos instrumentus (ar optisko palielinājumu). Piekļuves laikā tiek novērsta skriemeļa kaulu veidojumu noņemšana, izmantojot galvenokārt starpslāņu piekļuvi. Taču ar šauru kanālu, locītavu procesu hipertrofiju, fiksētu vidējo diska trūci, vēlams paplašināt pieeju uz kaulu struktūru rēķina.
Ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no ķirurga pieredzes un indikāciju pareizības konkrētai operācijai. Pēc slavenā neiroķirurga J. Broči, kurš veicis vairāk nekā tūkstoš osteohondrozes operāciju, trāpīgā izteicienā ir nepieciešams "neaizmirst, ka ķirurgam jāoperē pacients, nevis tomogrāfiskais attēls".
Nobeigumā vēlos vēlreiz uzsvērt nepieciešamību pēc rūpīgas klīniskās izmeklēšanas un tomogrammu analīzes, lai pieņemtu optimālu lēmumu par ārstēšanas taktikas izvēli konkrētam pacientam.